„Изкуственото сърце“ като последен шанс… Доц. Димитър Кючуков пред ФАКТИ

Съвременната кардиология и кардиохирургия спасяват все повече пациенти, но за част от тях битката не приключва с преодоляването на острото състояние. Напротив – те достигат до най-тежкия стадий на сърдечна недостатъчност, при който собственото им сърце вече не е в състояние да осигури нормалното функциониране на организма. Така нареченото „изкуствено сърце“ вече не е научна фантастика. Съвременните механични помпи могат да подпомогнат или да заместят функцията на сърцето при най-тежко болните пациенти. Как работи тази технология, за кого е подходяща и докъде е стигнала България в прилагането ѝ… Пред ФАКТИ говори доц. Димитър Кючуков, началник на Клиниката по кардиохирургия в Националната кардиологична болница (НКБ).

- Доц. Кючуков, все по-често говорим за „изкуствено сърце“ като последен шанс за пациенти с терминална сърдечна недостатъчност. Кои са конкретните критерии, по които решавате, че един пациент вече е стигнал до момента, в който механичната помпа е единствената реална възможност да бъде спасен?
- Решението за имплантиране на механична система за подпомагане на кръвообращението е едно от най-отговорните решения в съвременната кардиохирургия. То не се основава единствено на данните за потисната помпена функция или на тежестта на симптомите, а на цялостната оценка на състоянието на пациента, в която вземат участие колеги от различни специалности. Най-общо устройството е показано за пациенти с напреднала сърдечна недостатъчност, при които въпреки оптималната медикаментозна терапия персистират тежка симптоматика, налага се нуждата от чести хоспитализации, а сърдечната функция прогресивно се влошава. Еволюцията на състоянието бързо довежда до увреждане и на други органи (бял дроб, бъбреци и черен дроб) вследствие на недостатъчното кръвоснабдяване и отказа от приложението на напреднали терапии – ресинхронизираща кардиостимулация, система за механична поддръжка на кръвообращението и трансплантация. Това води винаги до необратима многоорганна увреда и преживяемост, съкратена в рамките на година. Преди да се пристъпи към операция, се оценяват функцията на сърцето, състоянието на белите дробове, бъбреците и черния дроб, наличието на съпътстващи заболявания, както и възможността пациентът да понесе операцията и последващата терапия. От изключителна важност за крайния успех на терапията е и моментът на насочване. Не трябва да чакаме пациентът да достигне състояние, при което всички останали възможности са изчерпани и рискът от тази интервенция е вече прекалено висок. Механичната подкрепа може да бъде животоспасяваща, но само когато е приложена при правилно подбран пациент и в подходящия момент.

- Около 24-25 души годишно в България имат нужда от подобна експертна лекарска помощ. Реалният брой на пациентите, които биха могли да бъдат подходящи за имплантиране на изкуствено сърце, колко е и колко от тях в момента остават без тази възможност?
- Посочените 24-25 пациенти годишно са отправна точка за оценка на потребностите, която е изчислена чрез интерполация на данните в европейските регистри, според които на нашия континент средният брой имплантирани устройства за година е при четирима души на милион население. За съжаление, България изостава от тази цифра поради множество комплексни причини, една от които е ненавременното насочване към специализиран център за лечение на сърдечна недостатъчност, много преди развитието на терминални органни увреждания.
За да определим колко пациенти в България биха имали полза от подобно лечение и колко от тях не го получават, е необходим национален регистър на пациентите с напреднала сърдечна недостатъчност, както и систематично проследяване на резултатите в специализираните болници. Убеден съм, че реалната потребност трябва да бъде установена на национално ниво. Само така можем да планираме необходимия капацитет, финансиране и организация на лечението.

- Как протича самата операция и какво означава за пациента животът след имплантирането на механична помпа – може ли човек да се върне към нормален живот, да работи, да пътува и какви ограничения остават?
- Имплантирането на устройство за механична подкрепа на кръвообращението е сложна кардиохирургична интервенция, чийто успех изисква прецизна предоперативна подготовка и внимателно планиране. Целта ни не е просто да удължим живота, а да дадем на пациента възможност да живее възможно най-пълноценно и независимо в рамките на медицинските ограничения. Най-често използваният и успешен модел на тези системи е вариант, при който се подпомага само лявата камера. След операцията пациентът преминава през период на интензивно наблюдение, постепенно раздвижване и специализирана рехабилитация. След стабилизиране много пациенти могат да възстановят значителна част от ежедневните си дейности, да се движат самостоятелно и при подходящи условия да пътуват. Това обаче не означава живот без ограничения. Необходими са постоянна грижа за устройството, редовни медицински прегледи, стриктно спазване на назначената терапия и обучение както на пациента, така и на неговите близки. Особено внимание се обръща на профилактиката на инфекциите, тромбозите и кървенето.

- Казвате, че сте обучили специализиран мултидисциплинарен екип в НКБ и сте получили подкрепа от чуждестранни колеги. На какво точно трябва да отговаря един такъв екип и има ли в България достатъчно специалисти, за да се поддържа програмата устойчиво, а не само за няколко операции годишно?
- Имплантирането на механична система за подкрепа на кръвообращението не е дейност, която може да бъде осъществена успешно само от кардиохирурзите. Това е цялостна програма, в която участват кардиолози, кардиохирурзи, анестезиолози и реаниматори, специалисти по образна диагностика, медицински сестри, перфузионисти, рехабилитатори и други медицински специалисти. Необходимо е всеки член на екипа да познава спецификата на устройството, възможните усложнения и поведението при спешни ситуации. Също толкова важни са организацията на предоперативната оценка, следоперативните грижи и дългосрочното проследяване. Подготовката на такъв екип изисква обучение, практически опит и постоянно усъвършенстване. Подкрепата на колеги от утвърдени международни центрове е изключително ценна, особено в началния етап на програмата.
В България разполагаме с висококвалифицирани медицински специалисти, но устойчивото развитие на тази дейност изисква те да бъдат обединени в добре организирани центрове с необходимото оборудване, финансиране и възможност за поддържане на експертизата. Не става дума само за извършването на определен брой операции, а за осигуряването на непрекъсната готовност за лечение и проследяване на тези пациенти - все задачи, за чието решение в Националната кардиологична болница се подготвяме вече от две години.

- Самото устройство се реимбурсира от НЗОК за определен брой пациенти, но последващата логистика и сложната грижа остават тежък разход за болницата. Къде точно е най-големият финансов проблем - в операцията, реанимацията, консумативите, проследяването или дългосрочната грижа?
- Основният проблем е, че лечението не приключва с имплантирането на устройството. Самата операция е само един етап от продължителен и ресурсоемък процес. Необходимо е да бъдат осигурени предоперативната диагностика, хирургичната интервенция, продължителното интензивно лечение при необходимост, специализираните консумативи, обучението на пациента и дългосрочното проследяване.
Допълнителни ресурси са необходими и при възникване на усложнения, за чието разрешаване са необходими други сложни, високотехнологични и скъпи устройства и терапии. Затова не бих определил един-единствен етап като основен финансов проблем. Същественото е, че разходите са разпределени във времето и обхващат много различни дейности, част от които не се покриват.
Идеалният модел на финансиране би бил този, който отчита целия лечебен процес – от подбора на пациента до дългосрочната грижа. Само така подобна програма може да бъде устойчива, без да поставя лечебното заведение пред постоянен финансов риск.

- Изкуственото сърце често се представя като алтернатива, когато няма донор. В България проблемът с донорството остава сериозен. Колко пациенти, които бихте могли да поддържате с механична помпа, всъщност чакат за трансплантация и колко от тях не доживяват до появата на подходящ донор?
- Механичната подкрепа на кръвообращението има важно място в лечението на пациентите с напреднала сърдечна недостатъчност, особено когато възможностите за медикаментозно лечение са изчерпани, а трансплантацията не може да бъде осъществена своевременно. Основното показание за имплантация на устройството е като мост до трансплантацията. При немалка част от нуждаещите се, които по различни причини не са подходящи за трансплантация, то може да се използва като доживотна терапевтична възможност.

Има значителен брой пациенти, които, примерно поради възраст над 65 години, отпадат като кандидати за трансплантация, а имплантирането на подобни устройства може да удължи живота им с още поне 10 години.

Трябва да се подчертае, че е необходимо да правим разлика между всички пациенти в листата на чакащите за сърдечна трансплантация и тези, които отговарят на критериите за механична подкрепа. Това са групи, които се припокриват, но не са съвсем идентични.
За да посочим точния брой на пациентите, които биха могли да бъдат подпомогнати с механична помпа, както и броя на починалите преди осигуряването на подходящ донор, трябва да разполагаме с актуални данни от трансплантационния регистър и от центровете, които проследяват тези болни, които, за съжаление, не се поддържат. Механичната подкрепа не заменя донорството и трансплантацията. Тя допълва възможностите за лечение и може да осигури шанс на пациенти, за които времето е критичен фактор.

- Един от сериозните проблеми на българската кардиохирургия е, че тежко болните пациенти често се насочват твърде късно. Има ли случаи, при които пациентът вече е в толкова тежко състояние, че дори „изкуственото сърце“ не може да бъде приложено?
- Да, това е реален медицински проблем. Съществува момент, в който увреждането на сърцето е съпроводено от толкова тежки нарушения във функцията на бъбреците, черния дроб, белите дробове или други органи, че рискът от имплантиране на механична система става неприемливо висок или напълно безперспективен. Типичен сценарий е развитие и на тежка дясна сърдечна недостатъчност. При други пациенти настъпват необратими неврологични увреждания или други необратими органни увреждания, които предопределят негативния изход от предприемането на терапия.
Именно затова ранното насочване към специализиран център е толкова важно. Когато пациентът бъде оценен навреме, имаме възможност да проследим развитието на заболяването, да оптимизираме лечението и да планираме подходящата интервенция, преди да настъпят необратимите увреждания на други органи.
Не всеки пациент с напреднала сърдечна недостатъчност е подходящ за механична подкрепа, но всеки заслужава своевременна експертна оценка и оптимален план за лечение, защото всеки живот има значение и никой не е застрахован от риска да се разболее.

- НКБ вече има опит и с изключително сложни и иновативни кардиохирургични интервенции – през 2025 г. екипът ви извърши за първи път у нас цялостно заместване на аортата с протеза от ново поколение. Какво е следващото технологично ниво, към което искате да стигнете - и докъде може да се развие механичната подкрепа на сърцето в България?
- За нас развитието на кардиохирургията не се изчерпва с въвеждането на нови устройства или извършването на единични високотехнологични операции. Истинската цел е тези възможности да бъдат интегрирани в цялостна система за лечение, която осигурява добри резултати и е устойчива във времето.
В областта на механичната подкрепа на кръвообращението следващата стъпка е развитието на програма, която да обхваща целия път на пациента - от ранната диагностика и правилния подбор до имплантирането, рехабилитацията и дългосрочното проследяване. Технологиите непрекъснато се развиват. Системите стават по-компактни, усъвършенстват се алгоритмите за управление, а работата по намаляване на усложненията и подобряване на качеството на живот продължава. За България е важно да изградим условия, при които пациентите и техните лекуващи лекари да имат достъп до тези постижения. Това изисква не само модерна апаратура, но и подготвени специалисти, научно сътрудничество, адекватно финансиране и възможност за натрупване на клиничен опит.

Амбицията ни е НКБ да продължи да развива високоспециализирана кардиохирургична дейност и да предлага на пациентите съвременни лечебни възможности, съобразени с техните конкретни медицински потребности.

С гордост мога да споделя, че сме единствената клиника в България, която споделя резултатите си с европейския регистър за сърдечни операции и сме обект на постоянен мониторинг, който засега ни нарежда в челните места не само по тежест и комплексност на извършваните операции, но и по постигнати резултати, което е изключително удовлетворяващо.
Когато говорим за тези пациенти, става дума за хора, за които без лечение прогнозата може да е изключително кратка.

- Какво трябва да се промени в системата, така че „изкуственото сърце“ да не бъде изключителна медицинска възможност, а реален достъп до лечение за всеки пациент, който отговаря на медицинските критерии?
- На първо място, трябва да подобрим ранното разпознаване на напредналата сърдечна недостатъчност и своевременното насочване на пациентите към специализирани центрове. Това е от решаващо значение, защото дори най-съвременната технология не може да компенсира напълно последствията от прекалено късното лечение.
На второ място, необходимо е да изградим устойчив модел на финансиране, който да покрива не само устройството, но и целия процес на лечение и проследяване. Трябва да се осигурят необходимите човешки ресурси, компетентности, консумативи и организационна готовност.
Третият важен елемент е координацията между лечебните заведения. Пациентите трябва да могат да бъдат насочвани своевременно, а решенията за лечение да се вземат от мултидисциплинарни екипи с доказана експертиза и реално постигнати добри резултати. Не на последно място, необходимо е да разполагаме с надеждни национални данни за броя на пациентите, резултатите от лечението и реалните потребности на системата.
Механичната подкрепа на кръвообращението е лечение, което може да промени изцяло перспективата пред определени пациенти с тежка сърдечна недостатъчност. Нашата задача като лекари е да осигурим навременния им подбор и качественото лечение. Задачата на здравната система е да създаде условия тези пациенти да получават необходимата помощ независимо от финансовите и организационните ограничения. Всеки живот е важен.