Нова система за капсулна ендоскопия (ОМОМ), оборудвана с изкуствен интелект, подпомага диагностиката и лечението на пациентите в Клиниката по гастроентерология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“. Изкуственият интелект е обучен да засича и най-малките промени в лигавицата на гастроинтестиналния тракт и да ги отбелязва на съответните снимки. Програмата също така има възможност да определя характеристиката на отбелязаните находки – например – дали става дума за язви, полипи или нещо друго. По този начин, с помощта на новите технологии, се намалява честотата на пропуснати заболявания и значително се редуцира времето за разчитане на резултатите. Пред ФАКТИ говори с д-р Виктор Димитров, един от лекарите, които извършват високотехнологичното изследване в ИСУЛ.
- Д-р Димитров, какво представлява „умната“ капсулна ендоскопия и по какво се различава от традиционната гастроскопия или колоноскопия?
- Епитет „умна“, използван често в контекста на капсулната ендоскопия, в случая олицетворява наличието на софтуер, с помощта на който се хващат ендоскопски видими заболявания в огледаните от капсулата анатомични зони. Този софтуер по същество представлява изкуствен интелект, който е обучен с множество снимкови материали от реални и доказани заболявания да разпознава характеристиките на повечето лигавични болестни процеси. Притежава възможността да засече и да охарактеризира съответната находка. Изключително полезно негово качество е да отсява повтарящи се и незначителни кадри от записа, като по този начин съществено редуцира времето за разчитане. Тези умения на изкуствения интелект са валидирани с клинични проучвания, верифициращи високи степени на специфичност, чувствителност и точност.
Различава се от конвенционалните ендоскопски изследвания по потенциала да огледа адекватно протежението на тънкото черво, което остава недостъпно за гастроскопията и колоноскопията.
Полезен инструмент е при пациенти с неясен източник на кървене, било то манифестно (ясна кръв или мелена при изхождане) или окултна (необяснена желязо-дефицитна анемия), при които вече са осъществени гастро- и колоноскопия – без да е намерено обяснение за хеморагията (кървенето). Следва да се отбележи, че капсулната ендоскопия не отменя гастро- и колоноскопията за оглед на стомах и дебело черво. Невъзможността да се вземе биопсия от документирано от капсулата заболяване само по себе си индицира провеждане на конвенционални ендоскопски изследвания. Колоноскопията е безопасна интервенция и златен стандарт за скрининг при колоректален карцином и капсулната ендоскопия се препоръчва единствено при някои контраиндикации за колоноскопското изследване. Подчертавам последното изречение, тъй като пациенти често желаят капсулна ендоскопия, поради стигми или страх от колоноскопията, които са в повечето случаи неоправдани.
- Изследването беше въведено за първи път в България в ИСУЛ преди почти година. Колко пациенти до този момент сте изследвали с този иновативен подход?
- До този момент сме провели близо 50 изследвания, като следва да се отбележи, че пациентите в голяма степен са подбирани строго спрямо сериозни индикации, съобразени със съвременните международни препоръки. Рядкост е да се извърши капсулна ендоскопия на пациент, който не е преминал през конвенционални ендоскопски изследвания без да има контраиндикации за тях.
- За всеки пациент ли е подходящ този метод на изследване?
- Разбира се, че не. След предварителна консултация се преценява дали съответният пациент има реална индикация за извършване на капсулна ендоскопия, като задължително се отчитат и наличните контраиндикации. Всичко се обсъжда с пациента и се обясняват ползите, рисковете и смисълът при всеки отделен случай.
- За кои пациенти капсулната ендоскопия е противопоказана?
- Според актуалните международни данни, основното реално противопоказание за капсулна ендоскопия е рискът от задържане на капсулата — тоест при пациенти с известна или силно подозирана механична обструкция (запушване), стриктура или значима стеноза на тънкото черво, както и при някои фистули, когато има реален риск капсулата да не премине. При пациенти със симптоми на субилеус/илеус (запушване) или известна стеноза (стеснение) трябва първо да се направи образно изследване на тънкото черво (компютърно томографска или магнитно резонансна ентерография).
Нарушенията на гълтането не са абсолютно противопоказание, но са важно относително такова.
При пациенти с дисфагия (трудно преглъщане), неврологично заболяване, болни с нарушен гълтателен рефлекс или пациенти с предходна аспирация съществува риск от попадане на капсулата в дихателните пътища. Това усложнение е рядко, но реално и изисква внимателен подбор. При такива пациенти капсулата може да бъде поставена ендоскопски в дуоденума (дванадесетопръстника), вместо да се гълта.
Бременността сама по себе си се приема като относително противопоказание, не защото има доказана висока вреда, а защото данните за безопасност са ограничени. Съвременните обзори и практическите препоръки приемат, че при бременни капсулна ендоскопия трябва да се извършва само при силна клинична необходимост, когато резултатът ще промени поведението и изследването не може непременно да се отложи след раждането.
- Какви са заболяванията, които „се търсят“ с помощта на капсулната ендоскопия по принцип и в частност тази, при която се използва изкуствен интелект?
- Най-честата индикация, при която се прилага капсулната ендоскопия, както вече бе изтъкнато, е манифестно или окулттно кървене с неясен произходи, непрецизран от вече осъществени конвенционални ендоскопски изследвания. В този контекст се търсят най-вече ангиодисплазии, малки язвени лезии или редки съдови аномалии, но също така и неопластични процеси (новообразувания, които могат да причинят рак). В тази група капсулната ендоскопия има най-висок диагностичен потенциал и практически е метод на избор.
Втората голяма група пациенти са тези със съмнение за или доказана болест на Крон (Crohn),
особено когато се касае за ранно заболяване или проксимално засягане, в конвенционално ендоскопски недостъпните отдели на тънкото черво. Капсулната ендоскопия е доказано подходяща за откриване на лигавични лезии като афтоидни язви, ерозии и типичното прескачащо засягане, което я прави по-чувствителен метод от образните изследвания за ранни възпалителни промени. Освен това се използва и при проследяване на заболяването и оценка на лигавичното оздравяване, макар че при пациенти със съмнение за стенози винаги трябва да се оценява рискът от задържане на капсулата.
Капсулната ендоскопия има съществена роля и при диагностика на тумори на тънкото черво, които са редки, но често се представят с неспецифични симптоми като анемия или загуба на тегло. Тя може да визуализира аденокарциноми, невроендокринни тумори, GIST, лимфоми и метастази, като често е първият метод, който насочва към диагнозата. В допълнение, тя се използва при пациенти с наследствени полипозни синдроми като Peutz-Jeghers или фамилна аденоматозна полипоза за оценка на броя и разпределението на полипите в тънкото черво, както и при усложнена или рефрактерна цьолиакия, където може да открие характерни морфологични промени или усложнения като улцеративен йеюнит и ентеропатия-асоцииран Т-клетъчен лимфом.
С навлизането на изкуствения интелект, не се променя съществено спектърът от заболявания, които се търсят, а по-скоро начинът, по който те се откриват и интерпретират.
AI (изкуствен интелект)-асистираната капсулна ендоскопия значително подобрява детекцията на лезии, като най-добре валидирани са алгоритмите за разпознаване на кръв и съдови аномалии, където чувствителността на изследването е над 95–99%.
Също така AI демонстрира много добри резултати при откриване на язви и ерозии, което го прави особено полезен при пациенти със съмнение за болест на Crohn или НСПВС (нестероидни-противовъзпалителни средства) - индуцирана ентеропатия. При полипи и тумори резултатите също са обещаващи, но все още по-вариабилни, тъй като тези лезии са морфологично по-хетерогенни.
Една от най-важните практически ползи от AI при капсулната ендоскопия, както отново по-рано беше изтъкнато, е способността му да филтрира голям обем нормални изображения и да маркира „подозрителни“ кадри, което значително намалява времето за прочит и риска от пропуск на малки, но клинично значими лезии.
Въпреки това, към момента изкуственият интелект функционира като високоефективен инструмент за детекция, но не може да замени клиничната интерпретация, особено по отношение на оценката за значимостта на находките, диференциалната диагноза и интеграцията им в цялостния клиничен контекст. В този смисъл най-съвременният и оптимален подход е комбиниран – използване на AI за повишаване на диагностичната чувствителност и ефективност, но с финална експертна оценка от лекар-специалист.
Уместно е да се допълни, че е нужно обучение на кадрите, боравещи с AI, тъй като има потенциални негативи и недостатъци на AI, които ако не се познават и активно избягват, водят до компрометиране ефективността на метода. В Клиниката по гастроентерология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, където от повече от година активно се използва изкуствен интелект, интерпретирането на резултатите освен от мен, се извършва още от д-р Христо Вълков и д-р Мила Ковачева като и тримата сме преминали през специално обучение за тази цел.
- Изследването покрива ли се от НЗОК?
- Да, изследването се покрива от НЗОК, след преценка от специалист за наличието на адекватна индикация и съответно изисква кратковременен престой в лечебно заведение.
- Много говорихм за карцинома на дебелото черво, който си остава една от основните причини за фатален край на пациентите в България. У нас заболяването се среща в пъти по-често, отколкото в страните от Западна Европа. Защо е така?
- На база на най-актуалните и сравнително надеждни международни данни, не може убедително да се твърди, че колоректалният рак е по-чест в България, отколкото в Западна Европа. По-коректно е да се каже, че България има отчетлива и вероятно подценена тежест на заболяването, но не и ясно доказано по-висока честота спрямо Западна Европа. Причината е, че най-новият профил на OECD/Европейската комисия за България посочва, че регистрираната обща онкологична заболеваемост в страната е ниска спрямо средната за ЕС, а това в най-голяма степен се дължи на към момента нефункционален регистър, който не е способен да докладва реалното засягане от колоректалния рак, съпроводено и от най-вече липсата на национална програма за скрининг за колоректален карцином. Би следвало да започне планувана пилотна програма по въпроса, но фактите ще са ясни, когато действително се реализират.
- Много хора се притесняват от колоноскопията, която се смята за златен стандарт за диагностика и профилактика на карцинома на дебелото черво, тъй като изследването е инвазивно и не особено приятно. Работи ли съвременната медицина в посока да се измисли алтернатива, която да не плаши толкова пациентите?
- Това не е проблем на съвременната медицина, а е проблем на общата здравна култура в България. Действително има много пациенти, които по неведомни за нас причини се презентират с изключително негативна нагласа към колоноскопията, като аргументите рядко се базират на реални рискове и контраиндикации. Следва да се знае, че колоноскопията е преди всичко най-добрият метод за скрининг и превенция на колоректален карцином и не би следвало при липса на реални противопоказания да търпи алтернатива. Тя е в голяма степен безопасна интервенция, а при прилагане на анестезия е и безболезнена. При контраиндикация за анестезия или по желание на пациента, колоноскопията без упойка, при правилна техника, би следвало да не причинява отчетлива болка, ако, разбира се, не съпътстват заболявания на червото или предходни хирургични интервенции, които биха затруднили изследването и съответно биха обусловили по-изразена болезненост.
Колоноскопията без анестезия има своите положителни страни, но това е тема на друга дискусия. Бих искал да успокоя пациентите, че колоноскопията в много голям процент е без съществен дискомфорт, особено в условия на упойка, където дискомфортът е минимален или липсва напълно. Държа да отбележа, че има немалко пациенти, които, след като проведат изследването без упойка, вече не искат анестезия при последваща колоноскопия, тъй като се убеждават, че няма повод за страх – тук безспорно водещи фактори са анатомичните особености, подлежащите заболявания, техниката на колоноскопията и кой я извършва. Нямаме нужда от по-малко плашещ метод, а от по-достъпна за пациента информация, поднесена под ясна и разбираема форма.
- Има ли специфични симптоми, по които вие лекарите разграничавате дали става въпрос за проблем в тънкото или дебелото черво? За какво да следят пациентите?
- В медицината рядко има симптом, който със сигурност да показва дали проблемът е в тънкото или в дебелото черво. Има обаче определени насоки, по които се ориентираме, като винаги ги разглеждаме в контекста на цялостната клинична картина. По принцип, когато става дума за проблеми в тънкото черво, по-често виждаме симптоми, свързани с нарушено усвояване на храната — например хронична диария, подуване, газове, отслабване или недостиг на витамини и желязо. Болката обикновено е по-дифузна, около пъпа, и не е толкова ясно локализирана.
От друга страна, заболяваниятa на дебелото черво по-често се проявяват с промени в изхожданията — редуване на запек и диария, промяна във формата на изпражненията, наличие на слуз или кръв, както и по-локализирана болка в долната част на корема.
Но е важно да се подчертае, че това не са строги правила. Например, кръв в изпражненията може да идва и от по-високите етажи на храносмилателния тракт, а диария е възможно да се позитивира при заболявания както на тънкото, така и на дебелото черво. Поради това не се поставя диагноза само по симптоми, а се използват изследвания като ендоскопия, образна диагностика или капсулна ендоскопия, за да се уточни източника на проблема.
За пациентите най-важното е да следят за така наречените алармиращи симптоми — като необяснима загуба на тегло, кръв в изпражненията, продължителна диария или запек, анемия — и при тях да потърсят лекарска помощ навреме.
-----------------------------------
Д-р Виктор Димитров завършва МУ-София през 2022 г., след което става част от екипа на Клиниката по гастроентерология към УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ". От 2023 г. е асистент към Катедрата по гастроентерология към МУ-София. Участва в национални и международни конференции по гастроентерология и хепатология. Преминал е обучения и курсове в чужбина в сферата на интервенционалната гастроентерология. Занимава се активно с ендоскопски манипулации на хепатобилиарната система и спешна интервенционална ендоскопия в случай на кръвоизливи от гастроинтестиналния тракт.
